届出・申請書一覧

書類等は各事業所の総務・人事担当者へご提出ください。

健康保険からの給付等を受けるには、原則として届出が必要となります。各種申請書は、各事業所の人事・総務等の担当窓口にもあります。また、申請には添付書類が必要となる場合がありますので、担当窓口までご確認ください。

【申請書等の流れ】
申請書等の流れ
各申請書等は健康保険組合ではなく、各事業所の担当窓口へ提出してください。
任意継続被保険者の方は直接健保へご確認、ご提出ください。
書類提出上の注意

プリントアウト後、必ず自筆署名・捺印の上提出してください。

扶養

  • 被扶養者(異動)届・追加
    書類
    個人番号(マイナンバー)届出書・変更届
    書類
    誓約書 A(雇用保険(失業手当)を受給放棄する方)
    書類
    誓約書 B(雇用保険(失業手当)を受給延期する方)
    書類
    誓約書 C(雇用保険(失業手当)を受給する方)
    書類
    被扶養者認定の状況届(A3で印刷)
    書類
    被扶養者(異動)届・削除
    書類

保険証

  • 被保険者証 き損 住所変更 再交付申請書
    書類
    氏名 生年月日 変更(訂正)届
    書類
    被保険者証 滅失 再交付申請書
    書類

病気・ケガ

  • 限度額適用認定証交付申請書
    書類
    限度額適用・標準負担額減額認定申請書
    書類
    限度額適用認定証 滅失届
    書類
    療養費請求書(A3で印刷)
    書類
    「治療用装具」の写真添付文書
    書類
    移送費請求書
    書類
    第三者行為(自動車事故等)による負傷届
    書類
    第三者行為についての念書兼同意書
    書類

慶弔

  • 出産育児一時金請求書 受取代理用(事前申請用)(A3で印刷)
    書類
    出産育児一時金請求書
    書類
    出産育児一時金等内払金支払依頼書
    書類
    出産手当金請求書
    書類
    埋葬料(費)請求書
    書類

補助金申請

  • 婦人科検診補助費請求書
    書類

任意継続

  • 任継婦人科検診補助費請求書
    書類
    任継人間ドック受診補助費請求書
    書類